Intakeformulier

Hallo,

Bedankt voor het vertrouwen om bij mij een intakegesprek te plannen. Om mij te kunnen voorbereiden op dit gesprek, ontvang ik graag vooraf informatie van je. Omdat het hierbij om bijzondere persoonsgegevens gaat, ben ik verplicht om je te informeren over jouw rechten en mijn plichten met betrekken tot deze gegevens.

Privacyverklaring

Ik heb daarom een privacyverklaring toegevoegd aan dit document en ik wil je vragen om deze met aandacht door te lezen. Mocht je nog vragen hebben, aarzel dan niet om contact met mij op te nemen. Het is belangrijk dat jij voldoende geïnformeerd bent en geen vragen meer hebt over hoe ik omga met jouw persoonlijke gegevens voordat je toestemming geeft om jouw persoonsgegevens in mijn elektrisch cliëntendossier op te slaan.

Wil je daarom antwoord geven op onderstaande vragen?

Heeft u kennisgenomen van de Philia Haptonomie Privacy verklaring bijgevoegd aan dit document?

Nee

Verklaart u dat u op een duidelijke wijze bent geïnformeerd over de omvang en het doel van de verwerking van uw persoonsgegevens door Philia Haptonomie en dat uw eventuele vragen naar tevredenheid zijn beantwoord?

Nee

Gaat u, onder de voorwaarden zoals beschreven in de privacyverklaring van Philia Haptonomie, akkoord met de verwerking van uw persoonsgegevens door Philia Haptonomie?

Nee

Persoonsgegevens

Naam

Man

Vrouw

Geboortedatum

Adres

Telefoon

E-mail

BSN

Sociale situatie

Burgerlijke staat

Partner

Man

Vrouw

Kinderen (M/V, voornaam, leeftijd, thuiswonend?)

Opleiding / Beroep / Werkzaamheden

Vrije tijd / Hobby

Achtergrond

Waren er bijzonderheden ten tijde dat uw moeder zwanger van u was en/of tijdens uw geboorte?

Kunt u een korte schets geven van het gezin waarin u bent opgegroeid?

Wat zijn voor u belangrijke gebeurtenissen geweest in uw leven?

Zijn er nog andere dingen die voor mij van belang zijn om te weten of die u nog toe wilt voegen?

Lichamelijke klachten / conditie

Heeft u lichamelijke klachten en/of beperkingen?

Hoe bent u bij Philia Haptonomie terecht gekomen?

Bent u wel eens in een ziekenhuis of instelling opgenomen geweest?

Gebruikt u medicijnen, drugs of andere genotsmiddelen?

Huidige problematiek / reden van aanmelding

Voor welke problemen zoekt u hulp (bij mij)?

Heeft u eerder hulp gehad voor uw huidige of andere problemen? Bijv. een psycholoog, coach, alternatieve hulp etc. Zo ja, wat was daarvan het resultaat?

Is er een diagnose gesteld?

Wat is uw hulpvraag?

Heeft u een idee hoe uw klachten zijn ontstaan?

PRAKTIJKINFORMATIE

Gang van zaken, intake en sessies

De eerste kennismaking vindt plaats in de vorm van een intakegesprek. Dit gesprek is bedoeld om elkaar te leren kennen en in te schatten of haptotherapie geschikt voor u is. Indien u en ik naar aanleiding van dit gesprek besluiten om verder te gaan met haptotherapie, spreken we in eerste instantie af voor drie sessies (consulten). Na deze drie sessies maken we indien nodig en gewenst afspraken voor vervolgsessies.

Tarieven

Het tarief voor een intake van 50 minuten bedraagt €66,55

Het tarief van een sessie van 50 minuten bedraagt €66,55

Na de sessie ontvangt u een betalingsverzoek en een factuur.

Afzeggingen

Afzeggingen kunt u tot 24 uur van tevoren kosteloos afzeggen. Bij afzeggingen binnen 24 uur of bij (niet) tijdig verschijnen breng ik de gereserveerde tijd in rekening.

Bereikbaarheid

U kunt mij bereiken op telefoonnummer 0628428458. Ik ben niet altijd in de gelegenheid om de telefoon op te nemen, maar u kunt altijd een boodschap inspreken of een bericht sturen. Ik probeer uiterlijk de volgende werkdag een reactie te geven, uitgezonderd bij ziekte of tijdens vakantie.

Vergoeding

Haptotherapie wordt soms (gedeeltelijk) vergoed door de zorgverzekering. Zie hiervoor de polisvoorwaarden van uw verzekeringsmaatschappij en ook de informatie op de website van de Vereniging van Haptotherapeuten (VVH). In sommige gevallen is het mogelijk om met uw werkgever of uitkerende instantie een tegemoetkoming in de kosten af te spreken. Voor haptotherapie is geen verwijzing van de huisarts nodig.

Op dit moment ben ik bezig met de afronding van mijn opleiding tot haptotherapeut. Dat betekent dat ik (nog) niet aangesloten ben bij de Vereniging van Haptotherapeuten en dat een vergoeding via de zorgverzekering op dit moment niet mogelijk is. Voor een tegemoetkoming in de kosten verwijs ik u naar uw werkgever of uitkeringsinstantie.

Bent u geïnformeerd over de wijze waarop Philia Haptonomie omgaat met een klacht?

Nee

Bent u geïnformeerd over de behandelwijze, bent u hiermee akkoord en geeft u toestemming voor behandeling?

Nee

Heeft u kennisgenomen van de Philia Haptonomie privacyverklaring, die als bijlage in die document is opgenomen?

Nee

Verklaart u op een voor u duidelijke wijze te zijn ingelicht over de omvang en het doel van de verwerking van uw persoonsgegevens door Philia Haptonomie en dat uw eventuele vragen naar tevredenheid zijn beantwoord?

Nee

Gaat u -onder voorwaarden zoals omschreven in de Philia Haptonomie privacyverklaring- akkoord met de verwerking van uw (bijzondere) persoonsgegevens door Philia Haptonomie?

Nee

Gaat u er mee akkoord dat ik, zo nodig gegevens uitwissel en overleg pleeg met uw huisarts?

Nee

Gaat u ermee akkoord dat ik, zo nodig gegevens uitwissel en overleg pleeg met uw verwijzer?

Nee

Gaat u ermee akkoord dat ik, zo nodig gegevens uitwissel en overleg pleeg met uw bemiddelaar?

Nee

Heeft u kennisgenomen van en gaat u akkoord met de zaken die vermeld staan in de Philia Haptonomie Praktijkinformatie?

Nee

Heeft u kennisgenomen van de voorwaarden omtrent het verzetten of annuleren van afspraken, waarbij het u duidelijk is dat behandelingen welke niet tenminste 24 uur van te voren per telefoon of bericht op telefoonnummer 0628428458 zijn afgezegd in rekening worden gebracht?

Nee

Nadat je bovenstaande vragen positief hebt beantwoord, kun je verder gaan met het invullen van het intakeformulier. Kom je er niet uit? Neem dan gerust contact met mij op: 0628428458.

Hartelijke groet

van

Nienke Leemrijse van Beek

home navigate_next Contact navigate_next Intakeformulier